簽訂陰陽工傷賠付協議、偽造銀行轉款憑證、跨機構跨區域跨險種重復理賠……今年6月，四川省成都市公安局成華區分局經偵大隊接到市局經偵支隊推送線索：中國人民財產保險股份有限公司四川分公司（以下簡稱：人保四川分公司）疑似遭遇保險詐騙，涉案金額高達上千萬元。

成華警方在接到線索后，通過對2萬余條雇主責任險理賠數據進行多維度碰撞分析，成功破獲一起涉案金額高達7500余萬元的特大保險詐騙案。

比對五年來2萬余條保險數據

接到報案后，成都成華公安經偵大隊立即開展研判分析，對近五年來人保四川分公司理賠的2萬余條雇主責任險數據進行交叉比對、擴展融合，以投保人與被保險人不一致、異地跨區域投保、被保險人出險賠案頻次、賠款金額等維度開展循環篩查，并聯合國家金融監管總局四川分局、四川省保險行業協會將篩選出的存在保險詐騙嫌疑理賠案件的883名傷者信息下發各保險公司進行數據信息碰撞，成功研判出以成都某人力資源管理公司為投保渠道、涉及全國11個省市的保險“中介”、42家企業雇主的保險詐騙犯罪鏈條，涉及人保、平安、太平洋等保險企業可疑保險理賠案件1088件。

掌握線索后，市區兩級公安機關成立聯合專案組，于7月4日立為“7·04”保險詐騙案開展立案偵查。經查明：不法保險“中介”在各省市尋找高危用工企業，以非法獲取理賠金為誘餌向雇主企業推銷“雇主責任險”與“團體意外險”，通過與其簽訂所謂的“保險業務咨詢合同”，承包其雇員的商業保險投保理賠業務。

該業務的實質是企業雇主勾結不法“中介”，以雇員傷情為工具，利用各保險公司之間的信息壁壘，隱瞞投保、理賠情況，蓄意夸大損失程度向保險人理賠雇主責任險、團體意外險等，極力壓榨受傷雇員的合法權益，大肆占有、截留保險理賠金，從中謀取非法利益，嚴重違背了保險四大原則之“損害填補”原則和“最大誠信”原則。

一年內從不同保險公司理賠了近10次

“我們首先以投保人與被保險人不一致、異地跨區域投保、被保險人短期內多次出險理賠等維度進行第一輪篩查和數據研判，最終一家重慶的鋼結構工程公司進入了我們的視野?！睂０附M民警范林林介紹說，這家公司的可疑之處在于，曾經在一年時間內從不同保險公司理賠了近10次，總金額達到200余萬元。隨后，專案組從這家公司涉及的一起98萬元保險理賠案中找到突破口。

2020年4月，四川綿陽的陳某某來到重慶這家鋼結構公司打工，并與公司簽訂了勞務用工合同。同年9月，陳某某在工作中不慎從高處墜落，送醫救治后經重慶市沙坪壩區人力資源和社會保障局認定其系工傷導致。2021年6月，陳某某經重慶市沙坪壩區勞動能力鑒定委員會認定為三級傷殘。

此時，犯罪嫌疑人陳某平作為公司副總經理，出面與陳某某弟弟就賠償事宜進行商談。雙方約定，公司向陳某某賠付97萬元并簽訂了工傷賠付協議。此后，公司分別于2021年7月、9月分5次向陳某某轉款共計97萬元。

“陳某某在拿到第一筆賠償款57萬元后，公司聲稱曾為其墊付醫藥費27萬元，遂要求陳某某償還?！泵窬读至终f道，專案組在隨后的調查中還發現，公司在已經拿到醫藥費賠付款后，打著墊付醫藥費的幌子又從傷者處騙取保險金。由于傷殘賠償金的構成為：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金，當時由于陳某某受傷后日常生活均由其弟弟照顧，公司還誘騙其弟弟簽署了勞動關系解除合同，試圖騙取更多保險金。

在這家重慶鋼結構工程公司向保險公司提出理賠申請后，保險公司一開始對陳某某與公司之間的勞動合同真實性存疑，拒絕理賠。后經民事訴訟，2023年2月28日，保險公司與重慶鋼結構工程公司達成庭前和解，于3月13日向公司賬戶轉款80萬元作為保險理賠款。

“往往在這一類保險詐騙案中，不法分子還會利用保險金融機構之間的信息壁壘、財產類險種與人傷類險種理賠數據不互通、異地核保難度大等漏洞，出險后同時向多家承保的保險金融機構申請雇主責任險、團體意外險等理賠，隱瞞重復理賠事實，以此獲取超額理賠款?！睋读至纸榻B，在陳某某案件中，公司曾向人保四川分公司、太平洋財險公司重復投保，出險后又分別向這兩家保險公司申請理賠款共115萬元，后經訴訟，最終確定人保四川分公司向其賠付80萬元、太平洋財險公司向其賠付18萬元，但傷者陳某某最終獲得的賠付款僅為70萬元。

不法保險“中介”和雇主截留賠償金

保險詐騙的典型特征：事前不能保，事后不能賠。但不法分子往往通過簽訂陰陽工傷賠付協議、現金收條等各類足以讓保險公司相信其財產遭受損失的理賠資料，騙取雇主責任險理賠金。

雇員受傷后，不法保險“中介”或雇主企業根據雇主責任險保單載明的最高賠付金額與受傷雇員商談工傷賠償責任，但由于雙方地位不平等，往往最終商定的金額均低于保單載明的最高賠付金額。隨后擬定陰陽工傷賠付協議、收條交受傷雇員簽名捺印，公司拿著協議和收條找保險公司理賠，在賠付款到賬后，公司截留一部分錢將剩下部分賠付給傷者。

“從事高危行業的人員普遍知識水平偏低、法律意識薄弱，公司采用威逼利誘等方式就能勸其確認簽字?！睋读至纸榻B，專案組在調查中發現，在商談賠償事宜的時候，公司往往會警告傷者：“跟你說句實話，這已經是你能拿到最多的錢了，不好好配合我、相信我，你一分錢都拿不到！”

這樣一種截留騙保的方式，在杜某紅一案中尤其典型。2024年9月1日，經過線索梳理、研判，專案組一行決定前往重慶展開集中收網行動。在抓獲重慶鋼結構工程公司相關違法犯罪嫌疑人后，專案組乘勝追擊，又成功研判出以杜某紅為首的另一個犯罪團伙。

“一開始，我們通過研判傷者向公司轉賬、資金回流的方式，順藤摸瓜鎖定雇主企業或保險中介，卻遺漏了公司憑收條先領取理賠金、再轉賬給傷者的可能性，導致最初的研判結果并沒有突出杜某紅?！背啥际泄簿纸泜芍ш牻鹑诳聘笨崎L羅適說道。

9月5日凌晨，到達重慶的第五天，專案組正兵分兩路對重慶鋼結構工程公司的兩名嫌疑人展開抓捕和審訊。另一邊，民警范林林繼續對保險公司提供的材料進行再次梳理。猛然間，一張理賠收款照引起了他的注意?！罢掌蟼呤Y某某的表情顯得過于興奮、愉悅，實在太不正常，所以我就調取了這個理賠案的所有資料詳細查閱。”

通過調取蔣某某受雇企業重慶某木業公司的銀行流水，民警發現公司賬戶居然沒有一筆是正常經營類流水，幾乎全部涉及保險理賠，并且公司在收款后即刻轉入股東杜某紅的個人賬戶或其關聯公司賬戶。

9月5日一早，專案組在向傷者蔣某某核實具體情況后，立即對杜某紅展開抓捕。當趕到杜某紅位于重慶市南岸區的租住房時，專案組卻撲了個空，原來杜某紅早已警覺并逃到四川開江縣。專案組一方面協調開江當地公安機關協助抓捕杜某紅，一方面立即驅車趕往開江。當晚21時許，專案組對杜某紅連夜展開審訊。

杜某紅到案后，民警發現其使用的所有手機中關于保險理賠的資料已全部刪除，其中包括：與雇主企業和傷者的聊天記錄、涉嫌參與保險中介的家族群聊天記錄等。由于其反偵查意識很強，且一開始就對公安機關的審訊極為抵觸，審訊工作一度陷入僵局……

期間，偵查員再次對杜某紅與公司之間的轉賬記錄進行核實查詢，發現傷者的傷殘保險金雖然直接由保險公司打到杜某紅名下的公司賬戶、不存在資金回流的情況，但實際轉賬金額卻與傷者收到的錢款數據不符，即：保險公司賠付蔣某某的傷殘理賠金有16萬元，但蔣某某實際從公司收款僅有9.6萬元。

在人證、物證齊全的情況下，杜某紅最終交代了其以設立空殼公司的形式，將其他不符合購買保險的公司員工納入自己公司名下，購買雇主責任險騙取保險理賠金的犯罪事實。

9月6日，杜某紅因涉嫌保險詐騙罪被采取刑事強制措施，并帶回成都作進一步調查。9月7日，專案組一行又馬不停蹄從重慶轉戰江蘇，先后前往揚州、靖江、江陰、泰州、南通等地，詢問傷者、審訊雇主企業負責人、保險中介……

在公安部經偵局統一部署下，今年9月初，公安部夏季行動辦公室將“7·04”保險詐騙案納入第三波次集群打擊行動，發起全國云端集群戰役，專案組兵分六路奔赴重慶、江蘇、河南、廣東、上海、浙江多地開展集中收網行動，成功抓獲違法犯罪嫌疑人15名，現依法被采取刑事強制措施，目前案件正在進一步辦理中。

（陳博 文/圖）